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醫療保障實施辦法

 

根據《上海市城鎮職工基本醫療保障辦法》,結合上海經營者人才服務有限公司推出的《中國員工團體綜合保障計劃》,特擬定本辦法。

第一條  適用對象

凡以團體形式參加《中國員工團體綜合保障計劃》中人身保障(A類)項目,選擇醫療保障(A類)項目且參保單位已經繳費的中國員工,均屬本辦法的適用對象。

第二條  就診范圍

凡適用對象發生門急診和住院,均屬本辦法的保障范圍。

第三條  就診指定醫院

1.門診:醫保范圍的區級(二級)以上定點公立醫院。

2.急診:醫保范圍的街道(一級)以上定點公立醫院。

3.住院:醫保范圍的區級(二級)以上定點公立醫院(不含聯合病房)。

第四條  醫療費給付標準

1.在保障責任有效期間內,員工因意外傷害或者因疾病所支出的門急診醫療費用(包括藥品費、治療費、檢查費和材料費),本公司按參保單位選擇的給付比例給予賠付。

2.在保障責任有效期間內,員工因意外傷害或者因疾病所支出的住院醫療費用(包括藥品費、治療費、檢查費、材料費),本公司按參保單位選擇的給付比例給予賠付。

3.在保障責任有效期間內,女性員工在符合國家計劃生育法規條件下所支出的下列醫療費用:孕婦孕產期檢查費、產婦分娩的費用(不包括嬰兒費用)、已婚者人工流產或由于終止妊娠手術的費用,本公司按參保公司選擇的給付比例給予賠付。

女性生育醫療費用賠付以不超過人民幣5000元為限。對于有上海醫保的女性,在扣除生育醫療補貼3000元/人后,按100%比例給付生育醫療保險金;對于無上海醫保的女性,扣除其所在區域享受生育補貼政策的費用后,按100%比例給付生育醫療保險金。

第五條  理賠須知

1.持卡就醫:凡參加社會醫保繳納者,門急診及住院必須按醫保規定持社(醫)?ńY賬(若卡內余額為“0”,也請持卡就醫),未持卡就醫不予賠付。

2.各種化驗:疾病性檢查,申請賠付時應將檢驗報告附上,一次門診各類化驗檢查合計超過500元,應在醫生診斷建議后先與本公司醫療保障部聯系填寫《特殊檢查申請單》。

3.產前檢查可賠項目:產科檢查、血型(ABO、RH)檢查、血常規、尿常規、白帶常規、肝功能、二對半、腎功能、心電圖、淋球菌培養、脫落細胞學檢查、B超、胎心多普勒、糖尿病篩查、梅毒篩查、營養咨詢、胎兒監護。

4.醫療收據的說明:

(1)收據原件遺失一律不可賠付,醫院證明或收據復印件均無效;

(2)持當地醫?娔X打印的醫療收據進行理賠申請,手寫發票、地方稅務局收據或發票均不屬理賠范圍;

(3)收據副聯有費用明細清單,索賠時未同時提供費用明細清單的或檢查、治療、用藥與所確診的疾病明顯不符的,不予賠付;

(4)理賠后如需退還收據原件,遞交《理賠申報單》時須同時附上需退還的收據復印件,并在《理賠申報單》的備注欄中注明“退還原件”字樣,本公司理賠結束后將退還收據原件。對于事先未附收據復印件且未注明“退還原件”字樣的理賠情況,不予退或補退收據原件。

5.多方投保:根據保險賠付損失補償原則,賠款不能超過其實際賠付所受的損失。多方投保只能賠付不足部分,對在其他公司已賠付的醫療費用本公司不再重復給付。

6.理賠起算日:以本公司收到參保單位支付的保障費用時起。

7.理賠失效日:參保單位與本公司簽定的《勞務合同》中約定的參保單位終止或解除員工聘用關系之日。

    8.申請理賠期限:一般情況下,自發生就診醫療費第二日起的60天內應申請理賠,不可跨年度理賠(次年2月28日截止)。特殊情況的可適當延長,但需在到期前先與本公司醫療保障部聯系,填寫《理賠延期申請單》。

9.外地就診理賠:員工出差在外地所發生的醫療費用,必須至當地基本醫療保險的定點公立非營利性醫院中的二級及二級以上醫院(但不包括部隊醫院、武警醫院、職工醫院)以急診就診。在申請理賠時,有醫?ǖ膯T工應先至上海醫保中心進行費用結算后再申請理賠;無上海醫保的員工應提供所在單位出具的出差證明。

10.急診范圍:

(1)高熱(成人38.5度,小兒39度以上);

(2)急性腹痛、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉;

(3)急性過敏性疾;

(4)各種原因的休克、昏迷;

(5)癲癇發作;

(6)嚴重喘息、呼吸困難;

(7)急性胸痛、急性心力衰竭、嚴重心律失常;

(8)高血壓危象、高血壓腦病、腦血管意外;

(9)各種原因所致急性出血;

(10)急性泌尿道出血、尿閉、腎絞痛;

(11)各種急性中毒(如食物或者藥物中毒);

(12)腦外傷、骨折、脫位、撕裂、燒傷、燙傷、或者其他嚴重外傷;

(13)各種有毒動物、昆蟲咬傷;

(14)五官及呼吸道、食物異物;

(15)急性眼痛、眼紅、眼腫,突然視力障礙者以及眼外傷;

(16)兩個月后嬰兒疾患;

(17)其他危、急、重病。

在符合以上之急診情況時,可至上海市基本醫療保險的定點公立醫院治療,無等級限制。

第六條  不予理賠范圍

1.服務項目類

(1)掛號費、病歷工本費、磁卡工本費等。

(2)出診費(不包括家庭病床查房費)、會診費等。

(3)特需醫療服務項目(如:治療的特需費、加急費、特需門診、就診交通費、急救車費、空調費、保暖費、護工費、陪護費、煎藥費、送藥費、中藥滋補膏方、手寫發票等)。

(4)特色門診的醫療費(含診療費、化驗檢查費、手術和用藥、治療等費用)。

2.非疾病治療項目類

(1)各種美容、整形項目:如皮膚色素沉著、痤瘡、面膜,疤痕美容、激光美容、脫痣、祛除紋身、除皺、祛雀斑、開雙眼皮、美容性潔齒、治療白發、治療禿發、植發、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等項目。

(2)矯形治療(先天性斜頸、唇腭裂、脊髓灰質炎后遺癥除外):如腋臭、口吃、牙列不整、義齒修復(包括樁冠、套冠、安裝義齒)、種植牙、鼻鼾手術(呼吸窘迫癥除外)、平足等項目。

(3)各種健美治療:如減肥、增胖、增高等項目。

(4)各種健康體檢項目:如職工體檢、疾病普查等項目。

(5)各種預防、保健性診療項目:如各種疫苗預防接種、足部反射推拿療法、健身按摩等項目。

(6)各種醫療咨詢、健康預測診療項目:如各種疾病咨詢費(二、三級精神衛生防治機構開展的心理咨詢除外),指脈儀、微循環檢查儀、經絡診斷儀(包括中醫電腦診斷儀)、生命信息診治儀等診療項目。

(7)各種醫療鑒定項目:如勞動能力鑒定(職工勞動、工傷、職業病診斷鑒定),精神病人的司法鑒定,醫療事故鑒定,各種驗傷費等。

3.診療設備及醫用材料類

(1)應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、微電極導向立體定向治療術(帕金森。┑却笮歪t療儀器、設備進行的檢查、治療項目。

(2)各種自用的保健、按摩、康復、檢查、治療器械和用品:如矯形鞋、助力器、健腦器,頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護膝帶、護腰帶、鋼背心、鋼圍腰、鋼頭頸、熱敷帶、藥枕、藥墊、皮下給藥裝置、快速血糖檢測儀、電話傳輸心電圖監護系統(心臟BP機)、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、拐杖、輪椅、健身按摩器,各種磁療用品等。

(3)市物價局、市衛生局、市醫療保險局規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

4.臨床檢驗類

臨床基因擴增(PCR)檢驗。

5.治療項目類

(1)各類器官或組織移植的器官源或組織源費用。

(2)除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨移植以外的其它器官或組織移植。

(3)近視和斜視眼的矯形術。

(4)氣功療法、音樂療法(精神病除外)、保健性的營養療法、磁療等治療項目。

(5)抗腫瘤細胞免疫療法(如LAKE細胞治療等)。

6.其它

(1)各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目。

(2)員工懷孕(含宮外孕)、流產、分娩(含剖腹產)、避孕、絕育手術、治療不孕癥、人工受孕而由此導致的并發癥項目。

(3)不符合國家或當地政府計劃生育管理規定的生育行為。

(4)各種科研性的臨床驗證性的診療項目。

(5)因自殺、自殘(精神病除外)、酗酒、斗毆、吸毒、醫療事故或者交通事故等發生的檢查、診斷和治療項目。

(6)投保前所患未治愈疾病及已有殘疾的治療和康復。

(7)所發生的不符合當地社會醫療保險部門規定的醫療費用和非本人支付的醫療費用。

(8)本辦法規定的其他不予理賠的情形或等待期內發生的費用。

第七條  特別申明

1.本保障僅適用于中國大陸(不含香港、澳門和臺灣地區)。

2.本保障有效期從參保單位開始支付首期保障費起生效,并至參加保障的參保單位與本公司簽訂的《勞務合同》中約定的參保單位終止或解除員工聘用關系之日失效。

3.本保障費由員工所服務的參保單位按月向本公司支付,參保單位逾期超過30日未支付的,本保障責任終止。

4.凡曾患有惡性腫瘤、心臟。ㄐ墓δ懿蝗阿蚣壱陨稀保、心肌梗塞、白血病、高血壓。á蚣壱陨希、肝硬化、慢性阻塞性支氣管炎疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、糖尿病、再生障礙性貧血、先天性疾病、精神病或精神分裂、癲癇病、特定傳染病、艾滋病、性病及正患病住院及全休、半休者不能作為此保障的投保人。

 

第八條  等待期

對于初次參加女性生育醫療保障的女性員工設6個月等待期。

第九條  效力、解釋和修改

1.本辦法由上海經營者人才服務有限公司醫療保障部負責解釋。

2.本辦法在實施過程中,如遇政府發布新的辦法與規定時,本公司有權對有關內容及時修改,制訂出新的實施辦法并遵照執行。

 

 
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·中華人民共和國勞動合同法(全文)
·(日文版)中華人民共和國勞動合同法
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·醫療理賠辦事指南.doc
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